Інфоресурси
Науково обгрунтована практика
ВСТУП У ДОКАЗОВУ МЕДИЦИНУ
Чому саме доказова медицина?
Сухе і високонаукове формулювання терміну “доказова медицина”, Ви знайдете на сторінках нашої бази знань, а в рамках цієї статті я спробую пояснити доступніше суть цього підходу. Думаю, кожен з нас стикався з тим, що на одне і те ж захворювання або стан лікарі мають різний, а іноді просто протилежний погляд на обстеження і лікування. І пацієнт (а за цим словом ховається здоров’я, і навіть життя цілком конкретної людини) виявляється перед вибором: кому вірити? Як лікуватися? Куди бігти? І відвідування лікаря замість відповідей породжує нові питання. Як не дивно, але з такою ж ситуацією стикаються і лікарі, стикаються щодня, і навіть щогодини. При всій анатомо фізіологічній схожості, люди можуть відрізнятися за статтю, віком, супутніми захворюваннями, і навіть одне захворювання може мати різні варіанти перебігу. Довгі роки в подібних випадках лікарі спиралися на особистий досвід, думки більш досвідчених лікарів, колегіальні рішення, але і це не гарантувало успішного результату. Тому, довгий час медицина вважалася більш мистецтвом, ніж наукою, але сформована ситуація не задовольняла ні лікарів, ні пацієнтів, і в 70-х роках ХХ століття був запропонований новий підхід до діагностиці та лікуванню, який поставив медицину на наукові рейки. Саме цей підхід, названий в зарубіжній літературі Evidence based medicine (медицина, заснована на доведеному), а у російськомовній літературі – доказовій медицині, на сьогоднішній день є загальноприйнятим у всьому світі.
Як з’явилася доказова медицина?
А почалося все у 70-х роках ХХ століття, коли група лікарів, аналізуючи результати клінічних досліджень, ввела термін «Критичний підхід». Суть критичного підходу полягає в наступному: перш ніж застосувати той чи інший метод профілактики, діагностики або лікування необхідно мати докази ефективності використовуваного методу. І тут важливо не плутати: не потрібно доводити неефективність, потрібно довести саме еффективність. Другий важливий пункт: пропоноване пацієнтові втручання повинно мати найбільшу ефективність і найменший ризик, але, на жаль, цей пункт не завжди досяжний, але з цього не випливає, що до цього не потрібно прагнути.
Які докази?
Що ж вважати за докази, як ці самі докази отримати, чому і кому вірити?
Для того, щоб бути впевненим в наслідках дослідження, необхідно кілька умов:
– виключити зацікавленість дослідників;
– мінімізувати методологічні помилки;
– отримати відтворювані результати (те, що вийшло один раз у одного дослідника, має бути повторено іншим, і бажано, не один раз) це далеко не всі умови для визнання доказів, але одні з найважливіших.
Ну і, природньо, для різних доказів різна довіра.
Рівень доказовості:
1++ – Високоякісний мета-аналіз, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень або РКД з дуже низьким рівнем систематичної помилки
1+ – Добре проведений мета-аналіз, систематичний огляд РКД або РКД з низьким рівнем систематичної помилки 1- Мета-аналіз, систематичний огляд РКД або РКД з високим рівнем систематичної помилки
2++ – Високоякісний систематичний огляд досліджень, які мають структуру випадокконтроль і когортних досліджень. Високоякісні дослідження, які мають структуру метод-контроль і когортних досліджень з низьким рівнем викривлення або систематичних помилок і висока ймовірність того, що зв’язки є причинними
2+ – Добре проведені дослідження, які мають структуру метод-контроль або когортні дослідження з низьким ризиком викривлення або систематичної помилки і допустима ймовірність, що зв’язки є причинними
2- – Дослідження структури випадок-контроль або когортні дослідження з низьким рівнем викривлення або систематичних помилок і значним ризиком, що зв’язки непричинні
3 – Неаналітичні дослідження, наприклад, повідомлення про випадок, кілька випадків
4 – Точка зору експертів
Сила доказовості положень настанов
A – Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд, або РКД, оцінений як 1++ і може бути прямо застосований до цільової популяції. Або Основна частина доказів складається головним чином з досліджень, оцінених 1+, які можуть бути прямо застосовані до цільової популяції і мають повну стійкість результатів.
B – Основна частина доказів включає дослідження, які оцінюються к 2++, і можуть бути прямо застосовані до цільової популяції і мають повну стійкість результатів. Або Результати досліджень з 1++ і 1+ можуть бути екстрапольовані на популяцію.
C – Основна частина доказів складається з досліджень 2+, які можуть бути прямо застосовані до цільової популяції і мають повну стійкість результатів. Або Результати досліджень з 2++ можуть бути екстрапольовані на популяцію
D – Рівень доказів 3 або 4, або Результати досліджень з 2+ можуть бути екстрапольовані на популяцію
Клас рекомендацій:
Клас I: достовірні докази і / або одностайність експертів в тому, що дана процедура або вид лікування корисний та ефективний.
Клас II: суперечливі докази або різні думки експертів щодо корисності / ефективності даної процедури або виду лікування.
Клас IIa: велика частина доказів або думок схиляється на користь корисності / ефективності даної процедури або виду лікування.
Клас IIІ: менша частина доказів або думок схиляється на користь корисності / ефективності даної процедури або виду лікування.
Думки експертів (декількох) – це найнижчий рівень доказовості .
У чому перевага доказової медицини?
Доказова медицина – це методологія, вона не ділить медицину на традиційну і нетрадиційну, китайську і європейську, народну і наукову. Взагалі все одно що і чим лікувати, важливо одне: перед застосуванням має бути доведена ефективність і безпека. Пацієнт отримує найбільш ефективну і безпечну на сьогоднішній день терапію, лікар може розрахувати співвідношення ризик / користь для кожного втручання.
Висновки:
– доказова медицина дозволяє запропонувати пацієнтові максимально ефективний і безпечний метод лікування або обстеження;
– методи отримання доказів дозволяють достовірно порівняти різні методи лікування і діагностики;
– для пацієнта дуже важливо зрозуміти, що в рамках доказової медицини немає потреби доводити неефективність, і лікаря і пацієнта цікавлять тільки ефективні і безпечні методи.